T179次、新冠疫情与APS第一时间理论

2020330T179次火车在湖南遇到山体塌方而出轨,导致多人伤亡。所有人的第一反应是天灾,但是后来新闻报道有人提前11分钟打110预警,事故本来应该可以避免,这就不是简单的天灾而是管理出现了问题,是人祸。这段时间发生了什么?根据新闻里公布的关键节点:

——1129分,火车侧翻地湖南永兴村民李海平发现塌方,首次拨打110报警,通话时长121秒。

——1129分,110指挥中心证实,收到的警情按程序转给了辖区派出所。

——1130分,事发地附近永兴县高亭司镇派出所工作人员回应,接到警情并将其记录在册,但因换班,不知当时值班同事是否处理或上报。

——1134分,李海平发现信号灯亮起,火车马上就来了,他再次拨通110电话,我喊他们马上联系车站,停车停电。通话时长52秒。

——1138分,衡阳车务段马田墟站信号员代恩宇收到广州调度所电话,对方要求他马上叫停T179次列车。

——1139分,代恩宇联系T179次列车,喊了多次但无回应。

——1140分,事故发生,司机回了代恩宇一句,说脱轨了,已经掉道了。

所有人都在想同一个问题:这个过程到底出了什么问题?下一次怎样改进就可以避免事故的发生挽救人的生命?大致分析不难发现以下关键点:

1亭司镇派出所接到110塌方报警的警情电话,该怎么处理这个信息,是不是简单记录就可以了?显然不是,接警人员只做记录而不是立即上报,甚至由于换班不知道是否上报,这里延误了最早、最宝贵的5分钟时间。

21129分的报警后按程序处理,信息应该很充分,但5分钟后李海平再次报警,通话时间52秒加上接听过程,这里延误整整一分钟。这52秒说话的内容是否有必要?这1分钟的时间能否避免?

3)假设李海平的第二次报警立即传递到‘广州调度所’,那么广州调度所从接到报警到通知‘衡阳车务段马田墟站信号员的戴恩宇,经历了漫长的4分钟时间,4分钟是否可以缩短?

4)戴恩宇1139分联系T179次列车,但是在1分钟内无回应,浪费掉了最后1分钟时间。如果广州调度所直接联系司机、如果列车司机第一时间接听信号员的电话,是否就可以避免事故?

惊心动魄的5+1+4+1=11分钟时间延误最终导致事故不幸发生。

不同的人看这个事故会有不同的观点。比如有人认为广州调度所在4分钟内查到事发地点将导致T179次有危险并且对应信号站是马田墟站,这个处理过程不可能一个人独立完成,必然要经过多个岗位的分工合作,4分钟已经属于极限速度,第一个5分钟的延误才是事故关键。也有人认为亭司镇派出所接警人员执行程序没有任何过错,是工作流程本身设计有缺陷,还有广州调度所没有立即响应,加在一起才是事故的关键。

有两点是毋庸置疑的:第一,时间很重要;第二,规范和制度很重要。

随着警报响起,每一分每一秒钟都在决定乘客的生死命运。而且,参与其中的每个人的每个细微行动都应有严格的规范和制度,而不是出于他个人自发的‘英雄行为’,否则换到另一个地方事故还会发生。

铁路系统需要对T179次的事故做深入总结,如果工作流程和规范制度本身很完善,是由于操作人员不按照规则执行导致事故发生,则应追责到底。追责的目的不在于惩罚,而在于避免再次发生;如果事故中每个人都没有责任,则必定是由于工作流程和规则、制度不完善导致,要改进工作流程和完善应急制度。

新冠疫情的发生过程与此相似。当重大生命财产事故已发生,最初的延误是否由于操作人员不按照规程执行?或者只是工作流程和管理制度本身有问题?必须深入研究彻底解决,或者追责,或者改进制度,才能在以后疫情发生的时候尽量减少损失。 

情报、信息、预测、标准工作流程、工作规范、管理制度和管理机制,这些概念成为关键。 

T179次事故是一个很好的APS生产管理比喻。李海平发现塌方对应APS‘天气预报理论’里的台风警报和高速封路;T179次的翻车对应生产过程中停工待料。多数企业的传统管理思想认为停工待料、齐套性差这类问题是由于生产因素太复杂而不可避免,精确预测企业的未来生产不可能实现。但从APS观点来看,企业一旦开工就像是高速奔驰的列车,预警信息一旦发出就进入一个滴答计时的规范工作流程进行处理,每一秒都很重要

APS有史以来第一次要求企业像铁路部门面对车祸一样认真考虑:事故是否有预警信息、在事故发生之前多久、什么时间、什么地点、什么人、以什么方式发出过预警信息?这些信息又是怎么处理和如何延误的?有没有可能减少延误,是否可以避免停工待料的发生?最终出现事故是人的责任还是工作流程和制度有问题……

传统生产管理面对此类问题缺少理论和理念——既没有明确的工作流程和管理制度,也不可能每次都追责和问责,而是靠现场人员的习惯做法、经验、能力、责任心来应对。

APS最大的不同点在于首先提供了精确计算未来生产计划的软件工具,把以前无法提前预测的停工待料变成可预警和可处理。在这个前提下,企业有了全新的概念和理念。下一步企业只要建立起相应的标准工作流程、管理机制,就可以精确预测未来的停工待料,并最终避免它的发生。

T179次追责容易,新冠疫情追责难;建立规范和机制容易,严格执行难。对企业来说APS实施的最大难点在于全新的概念和理念与传统生产管理差异巨大,其中的利益纠纷和管理模式错综复杂。企业生产管理的提升和改进就像社会的进步,仍有很长的路要走。

 

 

 

 

关于我们

联系方式

全站搜索

友情链接

 

Copyright@2007Allrightsreserved

主办单位名称:北京东方小吉星公司,备案序号:京ICP备05005741号